130-01-16
Главе Сысертского городского округа 
Д.А. Нисковских

(руководителю органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, подразделения, главе администрации 
 в котором гражданин состоит на учете в качестве нуждающегося 
в жилых помещениях (в качестве имеющего право на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения)
от гражданина (гражданки)  	,
(фамилия, имя и отчество (при наличии)
проживающего (проживающей) по адресу  

(почтовый адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ 
Прошу включить меня,  	,
(фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)
	,
(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, 
серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)
страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного

страхования		, в состав участников ведомственной целевой программы	
«Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг» государственной программы Российской Федерации «Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации».
В соответствии с подпунктом
		пункта 5 Правил выпуска и реализации
	
государственных жилищных сертификатов в рамках реализации ведомственной целевой программы «Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг» государственной программы Российской Федерации «Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации», утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 марта 2006 г. № 153 «Об утверждении Правил выпуска и реализации государственных жилищных сертификатов в рамках реализации ведомственной целевой программы «Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг» государственной программы Российской Федерации «Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации», имею право на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения, удостоверяемой государственным жилищным сертификатом.
Избранное место жительства (указывается только гражданами, 
указанными в подпунктах «а», «б», «з» и «и» пункта 5 указанных Правил)
	.
(наименование субъекта Российской Федерации)
Состою на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях 
(имеющего право на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения)

с	«		»				г.	
Состав семьи:
супруга (супруг)  	,
(фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)
	,
(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, 
серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)
страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного

страхования		;	
дети:
сын (дочь)  	,
(фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)
	,
(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, 
серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)
страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного

страхования		;	
родители:
отец (мать)  	,
(фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)
	,
(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, 
серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)
страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного

страхования		.	
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
	,
(степень родства, фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)
	,
(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, 
серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)
страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного

страхования		.	
О порядке и условиях получения социальной выплаты для приобретения жилого помещения, удостоверяемой государственным жилищным сертификатом, в рамках реализации ведомственной целевой программы «Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг» государственной программы Российской Федерации «Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации» проинформирован.
К заявлению мною прилагаются следующие документы:
	;
(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)
	;
(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)
	;
(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)
	.
(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)
					
(фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)		(подпись)		(дата)	
Я и члены моей семьи даем согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона 
«О персональных данных» на автоматизированную, а также без использования 
средств автоматизации обработку моих персональных данных и персональных данных 
членов моей семьи в целях участия в ведомственной целевой программе «Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг» государственной программы Российской Федерации «Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации», а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона «О персональных данных», со сведениями, представленными мной
в  
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, подразделения, администрации г. Байконура)
для участия в указанной ведомственной целевой программе и предоставления мне и членам моей семьи социальной выплаты для приобретения жилого помещения, удостоверяемой государственным жилищным сертификатом.
Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
					
(фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)		(подпись)		(дата)	

(фамилия, имя и отчество (при наличии) 
совершеннолетнего члена семьи заявителя)		(подпись)		(дата)	

(фамилия, имя и отчество (при наличии) 
совершеннолетнего члена семьи заявителя)		(подпись)		(дата)